Formulario Fonasa

Formulario Inscripcion basica Fonasa

1.Tipo solicitud

Seleccione el tipo de solicitud

2.Identificación del usuario

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Ingrese su Run

Fecha de Nacimiento

Seleccione su sexo

Masculino

Femenino

Ingrese su nacionalidad

3. Domicilio

Región

Comuna

Calle

Número

Población o villa

N° de departamento

Seleccione su tipo de propiedad

Número de teléfono o celular

Correo electronico

Autorizo a Fonasa para que envíe información a mi email y/o telefono celular :

4. Tipo de Asegurado

Seleccione estado actual

5. Datos de empleador y/o institución pagadora de pensión

Total de ingresos $

6. Detalles de cargas familiares

¿Tiene cargas familiares?

7. Inscripción establecimiento público de salud

¿Esta inscrito en algun establecimiento público de salud?

8. Declaraciones juradas

Declaro bajo juramento que todos los datos contenidos en el presente documento son verdaderos y sé que la falsedad de esta declaración me hará incurrir en las penas del art.210 Código Penal.

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